공개사례발표회 정보제공동의서

상담자 :

내담자 :

상담기관 :

내담자               는(은) 한국기독교상담심리학회에서 주관하는/또는 소속의 인증수련기관의 공개사례발표회(        년     월    일)에서 상담자                 가(이) 자신의 상담내용을 바탕으로 자료를 작성하고 발표하는 것을 다음과 같은 내용으로 허용합니다.

내담자가 누구인지 알 수 없도록 자료를 작성하여 내담자를 보호하겠습니다.
(단, 내담자 정보를 알 수 없도록 하기 위해 사실 내용을 각색할 수 있으며, 이 내용에 대해 사전에 내담자와 협의를 진행해야 합니다.)

상담자는 본 사례를 통해 어떠한 상업적 이익을 추구하지 않겠습니다.

발표를 통해 얻게 된 상담적 지식과 피드백은 진행 중인 상담을 통해 충실히 내담자를 위해 사용할 것을 상담자는 굳게 서약합니다.

본 동의에 있어서, 비밀누설 및 기타 발생하는 사항에 대해서 모든 책임은 발표하는 상담자에게 있으며 한국기독교상담심리학회, 해당 인증수련기관에는 책임이 없음을 동의합니다.

본 동의에 대한 진위여부를 한국기독교상담심리학회 사무국(또는 인증수련기관 담당자)에서 확인하기 위해 내담자께 연락을 드리는 것에 대해 동의합니다.
(단, 내담자가 동의하지 않는 경우 _____에 체크해주시고 이 내용을 상담사는 사무국(또는 인증수련기관 담당자)에 반드시 전달해주시길 바랍니다)

추가사항 :

위 내용에 대해 본 동의서에 서명하는 상담자와 내담자는 서로 합의하였습니다.

년      월      일

상담자 :              (서명)

내담자 :              (서명)